O jaskrze

Jak leczymy jaskrę i jak robić to skuteczniej?

Terapią pierwszego rzutu w jaskrze pierwotnej otwartego kąta (JPOK) pozostaje leczenie zachowawcze. Dostępnych na rynku obecnie jest wiele preparatów miejscowych należących do 4 grup leków: analogów prostaglandyn, beta-blokerów, inhibitorów anhydrazy węglanowej oraz α2-mimetyków. Randomizowane badania porównawcze wykazały, że największy efekt obniżający ciśnienie wewnątrzgałkowe posiadają analogi prostaglandyn, a następnie nieselektywne beta-blokery, α2-mimetyki, selektywne beta-blokery i inhibitory anhydrazy węglanowej1.

Obecnie prowadzone są również liczne badania mające na celu rozwój nowych leków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe2, takich jak cząsteczki siRNA3, inhibitory kinazy Rho4, agoniści receptorów adenozyny5 czy agoniści receptorów prostanoidowych6, 7. Jednakże ocena ich skuteczności i długofalowych efektów na fizjologię oczu zajmie jeszcze wiele lat.

Jak dotąd niewątpliwym przełomem w farmakoterapii jaskry było wprowadzenie 1996 roku latanoprostu, które wywołało prawdziwą rewolucję. Analogi prostaglandyn szybko zostały lekami pierwszego rzutu w leczeniu różnych postaci jaskry. Ich mechanizm działania hipotensyjnego polega na zwiększaniu odpływu cieczy wodnistej drogą niekonwencjonalną. Ze względu na obniżanie ciśnienia wewnątrzgałkowego średnio aż o 30%7 oraz długi czas działania (24 godz.), który umożliwia dawkowanie raz na dobę, są lekami skutecznymi i wygodnymi w użyciu. Ponad 20-letnie doświadczenie w ich stosowaniu wskazuje również na wysoki profil bezpieczństwa w przewlekłej terapii. Według zaleceń EGS (European Glaucoma Society) można je stosować jako terapię pierwszego rzutu w JPOK, w mono- i politerapii, a nawet u pacjentów z jaskrą związaną z zapaleniami błony naczyniowej w przypadku, gdy ostry stan zapalny został opanowany.

Beta-blokery stanowią kolejną grupę leków powszechnie stosowanych w leczeniu JPOK w monoterapii lub jako lek uzupełniający. Mają nieco większe ryzyko niepożądanych działań ogólnoustrojowych8, 9, niż analogi prostaglandyn i wymagają stosowania 2 razy dziennie. Jednakże ich działanie hipotensyjne oparte na hamowaniu wydzielania cieczy wodnistej przez ciało rzęskowe jest skuteczny i prowadzi do obniżenia wyjściowego IOP średnio co najmniej o 20%10. Obecnie prawie wszystkie preparaty przeciwjaskrowe złożone zawierają beta-bloker (timolol).

Spośród α2-mimetyków dostępne w Polsce są krople z brymonidyną. Jest to jedyny lek przeciwjaskrowy posiadający kategorię B według FDA, co ma znaczenie przy konieczności prowadzenia terapii jaskry u kobiet w ciąży. Działanie hipotensyjne wywiera w dwóch mechanizmach: hamowania wydzielania cieczy wodnistej oraz zwiększania odpływu naczyniówkowo-twardówkowego11. Można ją łączyć z innymi preparatami przeciwjaskrowymi.

Inhibitory anhydrazy węglanowej (CAI) są dostępne w postaci kropli lub tabletek. Systemowo działające CAI znane są od 1955r, jednakże wprowadzenie preparatów miejscowych nastapiło dopiero w 1994r12. Działają poprzez zmniejszenie produkcji cieczy wodnistej i można je stosować w politerapii.

Arsenał leków przeciwjaskrowych jest urozmaicony i daje duże możliwości terapeutyczne. Dlaczego w takim razie w wielu przypadkach w codziennej praktyce nie udaje się uzyskać spodziewanego efektu hipotensyjnego leczeniem zachowawczym? Bardzo często pacjenci po prostu nie przyjmują leków w sposób zalecony. Zwykle winą za to obarcza się efekty uboczne kropli przeciwjaskrowych, ale należy pamiętać o innych przyczynach13.

W badaniu analizującym powody niestosowania się do zaleceń lekarza w terapii jaskry Tsai i wsp.14 wyszczególnili 4 grupy czynników: środowiskowe, zależne od pacjenta, związane z rodzajem leczenia i zależne od lekarza.

Z czynników środowiskowych najważniejszym są koszty leczenia. Sleath i wsp. wykazali, że 41% pacjentów z jaskrą ma problemy z opłaceniem leków15. Piette i wsp. stwierdzili, że jedna trzecia pacjentów chorych przewlekle nie stosuje prawidłowej terapii ze względu na koszty16. Przy wyborze preparatu ważnym jest uwzględnienie możliwości finansowych pacjenta i refundacji leku.

Wśród czynników zależnych od pacjenta podkreśla się wiedzę na temat choroby i wiek. Murakami i wsp. wykazali, że chorzy na jaskrę często odstawiają leczenie, gdyż nie są świadomi konsekwencji, nie czując objawów, nie zdają sobie sprawy z ryzyka pogorszenia pola widzenia oraz utraty wzroku17. Według Ung i wsp. jedynie pacjenci z zaawansowaną postacią jaskry pilniej stosują się do zaleceń lekarza niż w początkowych stadiach choroby18. Rola edukacji i właściwej komunikacji pomiędzy lekarzem a pacjentem jako integralnej części leczenia jest więc kluczowa19, 20.

Najnowsze badania pokazują również, że wynik leczenia jest zależny od czynników genetycznych, które wpływają na wrażliwość organizmu na działanie danego leku. W przypadku prostaglandyn znaczenie mają polimorfizmy pojedynczych nukleotydów (SNPs) dla genów receptora prostaglandyn F2α (PTGFR) oraz metaloproteinazy (MMP-1)21. Właściwa reakcja na miejscowe stosowanie beta-blokerów jest związana z polimorfizmem pojedynczego nukleotydu ADRB222. Być może, w przyszłości będą dostępne szybkie testy pozwalające na identyfikację pacjentów, którzy nie odpowiedzą dobrze na daną grupę leków i odpowiednie dostosowanie leczenia.

Bardzo ważny element stanowi oczywiście dobór odpowiedniej terapii do danego pacjenta. Uwzględnienie nie tylko skuteczności leku, ale także wpływu na jakość życia. Stosowanie preparatów łączonych zamiast dwóch oddzielnych buteleczek w przypadku, gdy jeden lek nie wystarcza do osiągnięcia docelowego IOP. Przestawienie pacjenta na lek bez konserwantów, gdy odczuwalne są miejscowe efekty nieporządane takie jak zaburzenia filmu łzowego, zaczerwienienie i dyskomfort23. Rozważenie schorzeń ogólnych i trybu życia pacjenta przy doborze preparatu. Sleath podkreśla, że szczególnie narażeni na odstawianie terapii są ludzi młodzi24. W erze popularności smartfonów pomocne może być korzystanie z aplikacji przypominających pacjentowi o regularnym stosowaniu kropli.

Możliwości powstrzymania progresji jaskry dostępnymi lekami miejscowymi są ogromne. Należy jednak pamiętać, że żadna terapia nie będzie skuteczna, jeśli nie skłonimy pacjenta do stosowania się do zaleceń lekarskich.

lek. Anna Małgorzata Dąbrowska, konsultacja merytoryczna Dr n. med. Anna Zaleska-Żmijewska

  • Van der Valk R, Webers VAB, Shouten JSAG, et al. Intraocular pressure-lowering effects of all commonly used glaucoma drugs. A meta-analysis of randomized clinical trials. Ophthalmology 2005;112:1177–85.
  • Schehlein EM, Novack GD, Robin AL. New classes of glaucoma medications. Curr Opin Ophthalmol. 2017 Mar;28(2):161-168. doi: 10.1097/ICU.0000000000000346.
  • Martínez T, González MV, Roehl I, Wright N, Pañeda C, Jiménez AI. In Vitro and In Vivo Efficacy of SYL040012, a Novel siRNA Compound for Treatment of Glaucoma. Molecular Therapy. 2014;22(1):81-91. doi:10.1038/mt.2013.216.
  • Defert O, Boland S. Rho kinase inhibitors: a patent review (2014 – 2016). Expert Opinion on Therapeutic Patents Vol. 0, Iss. 0,0
  • Myers JS, Sall KN, DuBiner H, et al. A Dose-Escalation Study to Evaluate the Safety, Tolerability, Pharmacokinetics, and Efficacy of 2 and 4 Weeks of Twice-Daily Ocular Trabodenoson in Adults with Ocular Hypertension or Primary Open-Angle Glaucoma. Journal of Ocular Pharmacology and Therapeutics. 2016;32(8):555-562. doi:10.1089/jop.2015.0148.
  • Wang JW, Woodward DF, Stamer WD. Differential Effects of Prostaglandin E2-Sensitive Receptors on Contractility of Human Ocular Cells That Regulate Conventional Outflow. Investigative Ophthalmology & Visual Science. 2013;54(7):4782-4790. doi:10.1167/iovs.13-12363.
  • Kalouche G, Beguier F, Bakria M, Melik-Parsadaniantz S, Leriche C, Debeir T, Rostène W, Baudouin C, Vigé X. Activation of Prostaglandin FP and EP2 Receptors Differently Modulates Myofibroblast Transition in a Model of Adult Primary Human Trabecular Meshwork Cells. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2016 Apr;57(4):1816-25. doi: 10.1167/iovs.15-17693.
  • Diggory P, Cassels-Brown A, Vail A, et al. Avoiding unsuspected respiratory side-effects of topical timolol with cardioselective or sympathomimetic agents. Lancet, 345 (1995), pp. 1604–1606
  • Diggory P, Heyworth P, Chau G, et al. Improved lung function tests on changing from topical timolol: non-selective beta-blockade impairs lung function tests in elderly patients. Eye, 7 (1993), pp. 661–663
  • Stamper RL. Primary Drug Treatment for Glaucoma: Beta-Blockers Versus Other Medications. Survey of Ophthalmology, Volume 47, Issue 1 (2002), pp. 63–67
  • Cantor LB. Brimonidine in the treatment of glaucoma and ocular hypertension. Therapeutics and Clinical Risk Management. 2006;2(4):337-346.
  • Sugrue MF. Pharmacological and ocular hypotensive properties of topical carbonic anhydrase inhibitors, Progress in Retinal and Eye Research, Volume 19, Issue 1, January 2000, Pages 87–112
  • Arun J, Pasquale LR Attributes Associated with Adherence to Glaucoma Medical Therapy and its Effects on Glaucoma Outcomes: An Evidence-Based Review and Potential Strategies to Improve Adherence, Seminars in Ophthalmology, 32:1 (2017) , pp. 86-90
  • Tsai JC, McClure CA, Ramos SE, Schlundt DG, Pichert JW. Compliance barriers in glaucoma: A systemic classification. J Glaucoma 2003;12(5):393–8.
  • Sleath B, Robin AL, et al. Patient reported behavior and problems in using glaucoma medications. Ophthalmology 2006;113(3):431–36.
  • Piette JD, Heisler M, Wagner TH. Cost related medication underusage among chronically ill adults: The treatments people forgo, how often, and who is at risk. Am J Public Health 2004;94(10):1782–87.
  • Murakami Y, Lee BW, Duncan M, et al. Racial and ethnic disparities in adherence to glaucoma follow up visits in a county hospital population. Arch Ophthalmol 2011;129 (7):872–8.
  • Ung C, Zhang E, Alfaro T, et al. Glaucoma severity and medication adherence in a county hospital population. Ophthalmology 2013;120(6):1150–57.
  • Friedman DS, Hahn SR, Gelb L, et al. Doctor-patient communication, health-related beliefs, and adherence in glaucoma results from the Glaucoma Adherence and Persistency Study. Ophthalmology 2008;115(8):1320–7.
  • Sleath BL, Blalock SJ, Carpenter DM, et al. Ophthalmologist-patient communication, self-efficacy, and glaucoma medication adherence. Ophthalmology 2015;122 (4):748–754.
  • Ussa, F., Fernandez, I., Brion, M., Carracedo, A., Blazquez, F., García, M. T., et al. (2015). Association between SNPs of metalloproteinases and prostaglandin F2alpha receptor genes and latanoprost response in open-angle glaucoma. Ophthalmology 122, 1040–1048. doi: 10.1016/j.ophtha.2014.12.038
  • McCarty CA, Burmester JK, Mukesh BN, Patchett RB, Wilke RA, Intraocular Pressure Response to Topical-Blockers Associated With an ADRB2 Single-Nucleotide Polymorphism, Arch Ophthalmol 2008 Jul; Vol. 126 (7), pp. 959-63.
  • Al-Nuaimi D, Salam T, Raj S. Side effects of eye drops v compliance: Patients’ perspectives. Program and abstracts of the World Glaucoma Congress 2009;Boston, MA, July 8–11, 2009. Abstract P419.
  • Sleath, BL, Blalock SJ, Muir KW, et al. Determinants of self reported barriers to glaucoma medicine administration and adherence: A multisite study. Ann Pharmacother 2014;48 (7):856–62.